中为润泰建设集团有限公司 “1·26”高处坠落事故调查报告

2024年1月26日13时20分许，在位于太仓市沙溪镇昭溪路1号昭衍（苏州）新药研究中心有限公司扩建项目工地发生一起高处坠落事故，造成二人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，受太仓市人民政府委托，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、住建局、总工会、沙溪镇有关人员参加的中为润泰建设集团有限公司“1·26”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，对事故当事人及相关人员进行了调查取证，对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，事故调查组查明了事故原因，认定了事故性质和人员责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

建设单位：昭衍（苏州）新药研究中心有限公司，住所：太仓市生物医药产业园昭溪路1号；法定代表人：冯宇霞；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91320585683517868Q；成立日期：2008年12月11日，营业期限至：2058年12月10日；经营范围：以承接服务外包方式从事生物医药的技术研发、技术转让、技术服务、检测服务；生产和销售实验用SPF级大、小鼠；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：会议及展览服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

承包单位：中为润泰建设集团有限公司，住所：太仓市浏河镇北海路130号2幢；法定代表人：叶震宇；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91320594MA1TB47J6A；成立日期：2017年11月21日，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工程勘察；建设工程设计；工程造价咨询业务；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：建筑工程机械与设备租赁；土地使用权租赁；非居住房地产租赁；办公设备租赁服务；工程管理服务；物业管理；建筑材料销售；电气设备销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

《建筑业企业资质证书证书》编号：D132206410，资质名称：建筑工程施工总承包一级，有效期至2029年1月19日。《建筑业企业资质证书证书》编号D232132540；资质名称：特种工程(结构补强)专业承包不分等级、地基基础工程专业承包一级、消防设施工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级，有效期至2024年6月30日。

（二）合同签订及约定情况

2023年4月1日，昭衍（苏州）新药研究中心有限公司与中为润泰建设集团有限公司签订了《建筑工程施工合同》；工程名称：昭衍（苏州）新药研究中心有限公司扩建项目（公寓及配套用房）；工程内容与承包范围：基坑围护工程、桩基工程、土方工程、人防工程、主体建筑工程、主体结构工程、主体安装工程、室内消防工程、强弱电工程、暖通工程、幕墙干挂系统、外墙饰面工程、门窗工程等施工图纸内工程项目；合同工期：暂定360天，从2023年4月1日至2024年3月25日竣工完成；合同价款：含税合同固定总价：58990000元，大写：伍仟捌佰玖拾玖万元整。

（三）事故现场情况

事故发生于昭衍（苏州）新药研究中心有限公司扩建项目（公寓及配套用房）在建公寓楼工地西侧；事故发生地停有一辆移动式汽车起重机（车辆牌照为苏CKF933)，旁边有一个破损的吊篮，吊篮旁地上有一小块血迹，作业时吊篮高度8.6米；吊篮长1.6米、宽0.66米，吊篮护栏高0.9米、护栏下端网状护栏高0.44米、护栏上端护栏孔高0.46米，护栏与吊机连接的吊篮臂长1.7米；吊机吊臂头两侧各焊接两个钢管，通过插销与吊篮臂链接，吊机吊臂头焊接钢管处的焊接点处于断裂状态。经查，该车为欧玲牌ZB5101JQZP型起重机，车辆类型属中型非载货专项作业车，出厂时车辆不具备载人登高作业功能，该起重机吊臂两侧钢管为吊机司机杨知东在购得该车后，私自焊接改装并用于钩挂吊篮使用。

二、事故发生经过和救援情况

2024年1月25日，中为润泰建设集团有限公司项目经理瞿周列安排合作伙伴林存清理在建公寓楼西墙面多余的混凝土及地面垃圾，林存电话联系工人李龙成、王志勇和移动式汽车起重机司机孟浩进行清理作业,孟浩将该工作转交给杨知东，杨知东持有无锡市新吴区市场监督管理局发放的Q2（限流动式起重机）操作证。

1月26日7时30分，林俊安排李龙成和王志勇进行清理作业，杨知东操作吊机配合。13时20分许，杨知东操作吊机将装有李龙成和王志勇的吊篮吊到高约8米后往南进行平移时，吊篮上连接吊臂的钢管焊缝断裂，致使吊篮及篮内的李龙成和王志勇坠落地面，李成龙于当日经抢救无效死亡，王志勇全身多处受伤，当日送至太仓市第一人民医院救治，2024年1月29日转院至东南大学附属中大医院救治，2024年3月1日出院，出院时伤口愈合，情况好转，当日转院至中国人民解放军东部战区总医院救治，救治期间细菌感染，王志勇病情加重，家属要求转回当地，后于2024年3月22日出院，2024年3月23日在家中死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

死者：李龙成，男，59岁，四川省广安市人，身份证号码：512925********8474。

死者：王志勇，男，63岁，湖北省罗田县人，身份证号码：421123********5612。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为230万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

四、事故调查、原因分析和事故性质

（一）事故直接原因

移动式汽车起重机所有人及吊机操作人员杨知东，违规私自改装移动式汽车起重机，移动式汽车起重机吊臂的钢管焊缝断裂是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.中为润泰建设集团有限公司在高处作业现场，未确认现场安全作业条件，未安排专人进行现场统一指挥和监督，对施工现场的安全管理不到位。

2.中为润泰建设集团有限公司项目经理瞿周列未认真履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能对项目施工现场的人员出入、安全作业等进行有效管理，未对外来作业车辆进行安全检验，未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查分析认定：中为润泰建设集团有限公司“1.26”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1.杨知东，移动式汽车起重机所有人及吊机操作人员，违规私自改装移动式汽车起重机；施工作业时吊臂的钢管焊缝断裂导致此次事故的发生。杨知东对该起事故的发生负有直接责任，建议由公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

2.瞿周列，中为润泰建设集团有限公司项目经理，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能对项目施工现场的人员出入、安全作业等进行有效管理，未对外来作业车辆进行安全检验，未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患；对事故的发生负有管理责任。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的相关规定，对瞿周列实施行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1.中为润泰建设集团有限公司在高处作业现场，未确认现场安全作业条件，未安排专人进行现场统一指挥和监督，对施工现场的安全管理缺失，对事故的发生负有责任。建议太仓市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对中为润泰建设集团有限公司实施行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）昭衍（苏州）新药研究中心有限公司要进一步提高安全生产意识，认真贯彻落实建设单位首要安全责任，加强对施工单位、监理单位的安全生产统一协调、管理，明确各单位安全生产相关责任，组织施工单位、监理单位对施工现场及施工方案进行全面梳理，全面排查防控施工安全风险隐患。

（二）中为润泰建设集团有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实施工现场安全管理，认真做好作业人员安全培训，加强施工现场安全检查，确保安全防护措施落实到位，严格按照规范要求进行施工作业，有效防范事故发生。

（三）属地政府、职能部门应举一反三，做好事故警示教育工作，加强建筑施工安全专项检查，依照法定职责加强现场监管，严查施工安全违法违规行为，切实以强有力的安全监管推动企业落实安全生产主体责任，全力提升企业安全生产管理水平和能力，防范类似事故发生。